ニューヨーク、ハドソン川への緊急着水

久々のブログ更新ですが、まずは、パイロットの緊急時での冷静な対応についてを紹介します。

ニューヨークのハドソン川に緊急着水をしたサレンバーガー機長。
ほんの数分の出来事ですが、この緊急事態での行動には驚きます。

この再現ドキュメンタリー。

機長だけでなく、副操縦士、管制塔、そして、着水後に助けに来た船の船長、乗組員。すべてがプロフェッショナルです。



機長、究極の決断 (静山社文庫)
著者：Ｃ・サレンバーガー
 

14.思い込みによるミス

次に、望まない事態が起こる原因について、考えてみます。自然災害のような、どうすることも出来ないようなこともありますが、ほとんどの場合、人為的なミスが最終的に不本意な災難を生み出します。人為的なミスが、根本原因でなかったとしても、本来、回避できるはずのことを、ちょっとした人の不注意などが、問題を大きくすることがあります。機械の故障などの不都合なことが複数積み重なっていたとしても、その頂点に立つ人が最終的に正しくものを見て行動していれば、避けられたといったことも多いはずです。

人によるミスの原因は、「思い込み」や「勘違い」よるものです。オフィスにおいても、毎日のようにこんなことが起こります。会議の日時、重要な連絡事項、考慮すべき前提条件、書類の提出日など、事のインパクトも様々ですが、ミスのない日はありませんし、ミスをしない人などはなかなかいません。特に急いでいるときには、ミスをしてしまう可能性が著しく高くなります。

人の記憶や行動は、機械のように正確なものではありません。「確かに、確認したはずなのに」、「おかしいなあ、伝えたと思ったのですが」、「今、考えてみるとそう聞いたかもしれないのですが」といったふうに、曖昧な行動をとってしまいます。

このように、見えていたはずなのに見えていなかったり、実際にはやっていないにもかかわらずやったと思ったり、考えたこと逆さまの行動をとっていたりなど、こんなことが多くなっています。特に、精神的に余裕の無いときや、最初の状態から何かが変更されたときなどの混乱しているときにこのようなことが起きてしまいます。

やはり、人が関与する以上、必ずミスが起こるという前提に立ち、できるだけ、人に依存しないような防止策を考えていくことがたいせつです。そして、人に頼らざるを得ないようなことについては、思い込みによるミスの可能性を十分に考えた防止策が必要となってきます。

「人間が犯すエラーの中で大きな役割を占めるのに「思い込み」によるものがある。人間はいったん思い込みをしてしまうと、他から多くの情報を与えられても、その誤りに気がつかないものである。- 旅客機B747 機長 -(P66)」
杉江 弘 (2006) “機長が語るヒューマン・エラーの真実” ソフトバンククリエイティブ



【参考】
・パイロット：旅客機 機長
・パイロット：戦闘機
・Heuristic (ヒューリスティック)
・Human Error (ヒューマン・エラー)
・Checklist (チェックリスト)

2.言える雰囲気を作る

仕事では、自分一人で何かを考えるというより、複数の人とミーティングを開き、考えていくといったことが多いはずです。しかし、自分の意見にあまりにも自信があったり、こだわっていると、他の人の意見に耳を傾けることができません。聞いているように見えても、最初から答えが決まっており、何があってもそこに強引にもっていこうとするだけです。

研修において、意見をまとめてもらった後、その対極にある意見を考えてもらうことがあります。しかし、意外なことですが、この対極にある意見をすぐに上げることができない方がいます。自分の意見を持つことはできても、それと反対の意見については考えもつかないようです。

もし、リーダー的な役割の人が、他人の意見を聞こうとしない雰囲気を見せてしまうと、その場は、「無駄かもしれないけど、とりあえず、言ってみるか」と思うか、或いは、「言ってもしょうがないし、面倒だから黙っているか」と思うか、そんなことになってしまします。参加者は、もう、うんざりというか、時計を見ながら次の仕事のことを心配し始めます。

出来るだけ自分の思っていることをストレートに言えるような場面を研修では作るようにしていますが、ちょっと不思議なくらい盛り上がりをみせることがあります。「あっという間の時間だった」、「気持ちが楽になった」などの感想を得ることがあります。話合う機会が多いはずの会社では、意外にも、自分の意見を言うような場面が少ないようです。最近は、自分の意見を言うことが求められているように見えて、それを言うことが難しくなっているのかもしれません。

会社というのは、感情や感性を持った人の集まりです。ですから、論理性や合理性、そして、リーダーの持つ強固な意見を強調しすぎると、思ったことを率直に話す風土を失ってしまいます。結局、率直な意見や反対意見を述べたものにとっては、疲労感だけを残すことになってしまい、立場の上の人の意見のみが常に正しいという誤った状況を生み出してしまいます。

「リーダーは、メンバーの内の誰かが一人でも疑問をさし挟んだら、必ずもう一度確認する姿勢をとることが重要です。リーダーは日ごろから、このような場合に物を言いやすい雰囲気を作らなければなりません。部下が何か言うと、怒られたり、文句を言われそうだからおかしいと思ったけれども口に出さなかったというのはリーダーに責任があります。- 国際線旅客機 機長 - (P67)」
坂井優基 (2006) “パイロットが空から学んだ危機管理術” インデックス･コミュニケーションズ